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事故状況(複数選択可)
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事故状況(詳細)

お怪我の部位(必須・複数選択可)
頭部顔面頸椎(むちうち等)脊椎腰部胸・腹部・尻部肩・腕手・手指太もも・ひざ足・足指目・歯聴覚その他

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骨折打撲・捻挫切り傷靱帯損傷欠損手術あり神経症状運動機能低下・不能脳の障害精神疾患変形・傷跡のこり人口骨・関節の埋込車イス、歩行具の使用固定具の使用痛み・しびれの継続その他

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