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当サイトをお知りになったのは
---交通事故110番で紹介を受けた。交通事故110番HPのリンクから訪問した。交通事故のHPを検索した。事故相談を経てこのHPを知った。広告、チラシを見て知った。病院、法律関係者からの紹介で知った。知人の紹介で知った。その他

交通事故について

事故日(必須)

例：平成25年1月25日。H24.12.15　等

事故に遭った方の状態(必須)
---歩行中自転車に搭乗中自動車を運転中自動車に同乗中二輪車を運転中二輪車に同乗中バス・電車等搭乗中その他

事故にあった方の保険（必須・複数選択可）
国保社保組合健保労災適用あり労災適用なし自動車任意保険あり自動車任意保険なし人身傷害保険あり人身傷害保険なし弁護士費用特約あり弁護士費用特約なし

相手の状態（必須）
---自動車同乗の運転者二輪車自転車歩行者その他

相手の保険（必須・複数選択可）
自動車任意保険（共済）あり自動車任意保険（共済）なし自賠責保険あり自賠責保険なし代理人あり相手なし（ひき逃げ）相手なし（自損事故）分からない

相手の保険会社（共済）名

事故の場所（必須）

※都道府県からできるだけくわしくお書きください。

事故現場（複数選択可）
交差点直進道路Ｔ字路高速道路道路外（駐車場等）信号あり一時停止標識あり片側２車線以上センターラインあり一方通行道路カーブ横断歩道上舗道上その他

事故状況（複数選択可）
出会いがしら衝突追突逆突追い越し割り込み対抗右折車と衝突直進車との衝突左折車の巻き込み道路外からの飛び出し道路からの侵入信号無視一時停止無視居眠り・携帯電話使用運転飲酒・無免許運転状況不明

事故状況（詳細）

お怪我の部位（必須・複数選択可）
頭部顔面頸椎（むちうち等）脊椎腰部胸・腹部・尻部肩・腕手・手指太もも・ひざ足・足指目・歯聴覚その他

お怪我の症状（必須・複数選択可）
骨折打撲・捻挫切り傷靱帯損傷欠損手術あり神経症状運動機能低下・不能脳の障害精神疾患変形・傷跡のこり人口骨・関節の埋込車イス、歩行具の使用固定具の使用痛み・しびれの継続その他

傷病名

※複数の部位をお怪我をなされた場合は、この欄に「右腕骨折と左足打撲」と言った具合にまとめてお書きください。

治療経過
---入院中退院後の通院中通院中治療中断中リハビリ中（整形外科）リハビリ中（接骨院等）症状固定後の継続治療中治療終了、賠償交渉中死亡

病院

※複数の病院で受診された場合、全ての医院をご入力願います。

ご相談内容（必須・複数選択可）
今後どうすればよいかについて健康保険、労災について治療費打ち切りについて後遺障害等級認定について異議申立について医療機関について専門医の紹介について賠償金額の妥当性について過失割合について相手方が無保険である自賠責請求をしたい示談書類を作成したいひき逃げについて相談しても方針がまとまらない調停・交通事故紛争センター利用について裁判について依頼している資格者について障害者・介護認定手続について保険適用の可否についてご自身の保険内容について
その他（詳しくお書きください）

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