後遺障害認定は病院選びが重要

今更ではありますが、後遺障害の認定においては、やはり病院(整形外科)が大きく影響します。
具体的にどのような差が出てくるのかを以下にまとめてみました。

膝の痛みのケース

まず、日々の診察における症状の聞き取りについてです。
患者側から症状を訴えても、その症状についてなかなか耳を傾けてくださらない病院があります。
実際にあった事例ですと、膝の痛みを初診時から訴えていたが、その痛みについて医師にあまりとりあってもらえず、リハビリ治療を続けていたものの一向に痛みが改善せず、精密検査を診察のたびに訴え続けていたAさん。
そうこうしているうちに事故から4か月が経過し、心配になったAさんは紹介状も持たずに別の病院を受診、MRI検査等を受けたところ、半月板断裂が発覚。
手術の適応も含めた検討がなされることになり、不信感を募らせたAさんは元の治療先に戻ることはありませんでした。
しかし、後遺障害認定の結果は非該当。理由は、MRI画像が事故から4か月を経過した後のものであり、事故との因果関係が不明であるため、というものでした。
もし、事故から早期の段階で元の病院の医師がMRIをオーダーし、半月板断裂が早期に発見できていたとしたら・・・
後遺障害の認定もなされたでしょうし、何よりも治療においてももっと有効な処置をとることが可能であったはずです。
痛みだけが残り、何の補償も得られず、まさに病院選びで失敗したがために、Aさんは泣き寝入りのような状態にならざるを得なくなりました。

むちうち(外傷性頚部症候群、頸椎捻挫)のケース

むちうちでは、スパーリングテスト、ジャクソンテストといったいくつかの検査があります。
それらの検査の所見は、何かを決定づけるような重大な所見ではないにしても、それほど時間のかかる検査ではない(1分ほどで可能)ため、所見として取っておくことは有用です。
後遺障害認定において、自賠責保険は『神経症状の推移について』という照会を医師にかけます。
その照会では、「神経学的検査所見が、どの時点からどの時点まで陽性であったか」を調べる項目があります。
診察時にまったくそういった所見がとられていない場合、それらの回答は『所見なし』または『正常』と書かれてしまい、自賠責はそのことを理由として(本当はそのことのみを理由としているのではなく、総合的に判断したうえで、神経学的検査所見において異常がないことを論拠とします)非該当とすることがあります。

実際に検査が行われたうえでの『正常』『所見なし』であればよいのですが、何の検査も行われないままにそのような回答となっているケースがあります。
それらも、後遺障害に理解のない病院を選んだがための不幸、と言えると思います。

まとめ

後遺障害の認定、正当な賠償の実現においては、弁護士や行政書士の選定が重要なことはもちろん、病院選びも非常に重要な要素です。
後遺障害診断書の内容ばかりに議論が行きがちですが、真に重要なのは医療照会への対応です。
その点で、治療先の選定は、その後の後遺障害認定の命運を握っているといっても過言ではないと思います。
現在の治療先に不安を感じる、などございましたら、お気軽にフリーダイヤルでご相談ください。

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足関節における3DCTの有用性について

まず、そもそもCTがMRIより優れている点について、ここで改めておさらいをしておこうと思います。
CTがMRIより優れているところは、『骨癒合の確認』においてです。
私たちは医療従事者ではありません。自賠責のルールの枠組みの中で、いかに被害者の症状を立証するかについての専門家です。
であれば、『CTは骨癒合の確認においてMRIよりも優れている』このことを押さえておくだけでまずは十分です。
では、CTが骨癒合の確認で有用なのはわかったが、3D化することの有用性はどうでしょうか?
それらについて、足関節の傷病名ごとに見ていきます。
踵骨 距骨

足関節脱臼骨折

二次元のCTでは、断片的にしか骨折部を把握することができません。
関節面の適合性や骨折部の転位の状態の連続性を把握することが二次元CTはあまり得意ではないのです。
しかし、3DCTでは立体的な把握が可能であり、また全方向から骨折部の把握が可能となるため、骨折線の走行や小骨片の把握が明瞭となります。
足関節の脱臼骨折では、3DCTでの立証は非常に有用性が高いと言えます。

踵骨骨折

踵骨骨折は、足関節のあらゆる傷病の中でも最も3DCTが活躍する傷病です。
なぜなら、3DCTでは関節面の陥没の程度、部位や外側壁の状態を明瞭に確認することができるからです。
しかし、骨折部の転位の程度、変形の程度を立証するためには、従来のCTの方が有用です。
3DCTがあるということは従来のCT画像もあるはずですので、立証においてはさほど問題にはなりませんが、関節面の把握については従来のCTの方が有用な場合も多い、ということは把握しておく必要があります。
いずれにしましても、踵骨骨折の程度の把握においては3DCTは非常に有用です。

距骨骨折

距骨骨折は周囲全体が関節面であるため、非常に重篤な骨折です。
骨折が距骨下の関節面に及んでいるかどうか、これが距骨骨折の把握の最大のポイントなのですが、従来のCTでそれがいまいち判然としない場合は、3DCTによってその把握が可能な場合があります。
二次元のCTでいまいちわかりにくいときは、3DCT等も駆使して必ず画像を追いかけて距骨下関節面に骨折が及んでいることを立証しておく必要があります。
なお、壊死の有無の評価については3DCTではまったく立証できません。

まとめ

以上、主な傷病名をピックアップして足関節における3DCTの有用性について見てきました。
軟部組織の把握はMRIが必須ですが、MRIでは骨癒合が成った後でも低信号として描出するため、骨癒合の把握にはMRIよりもCTが優れているといえます。
また、3Dか従来のCTか、という点については、骨折の連続性の把握が重要なもの(脱臼骨折など)は3DCTが優れており、骨癒合の状態を見るのは従来のCTの方が優れている、おおまかに言うことができます。
いずれにしましても、案件に応じて使い分けて立証していくことが大切であるということは言うまでもありません。

医師面談は重要です!

骨挫傷とは? ~交通事故による後遺障害において~

骨挫傷とは

骨挫傷とは、挫傷の中でも骨を損傷したものです。特に膝関節や足関節における外傷で多く見られます。
骨挫傷と聞くと骨折のようなイメージをもたれる方もおられるかもしれませんが、骨挫傷は骨折ではありません。
もしヒビが入っているとしたら、その場合は骨折となります。
したがって、骨挫傷は骨折よりは軽度の損傷であると言えます。

骨挫傷ではどのような所見を得る必要があるのか?

骨挫傷はレントゲンでは判断できません。CTでもなかなか判断ができず、MRIによって判断しなければなりません。
痛みが長期間に渡って続いているが、痛みの原因がわかっていない。このような場合には、骨挫傷である可能性が考えられます。
骨挫傷はMRIによって判断が可能なので、治療をしているのにも痛みが長引くようであれば、骨挫傷を疑いMRIを撮っていただくことが大切です。
MRIによって骨挫傷が立証されれば、少なくともそれだけの器質的損傷を負ったことが他覚的に証明できますし、また痛みの原因を立証したことにもなります。
一般的には後遺障害の対象となるかは難しい(治癒をするため)ですが、単なる打撲ではない、ということは立証が可能ですので、少なくともMRIによる立証はやっておくべきです。

ちなみに、骨が折れた状態の骨折は「完全骨折」と言います。ヒビが入っている、いわゆる亀裂骨折は「不全骨折」と言います。骨挫傷はこれらとは少し違い、ミクロな傷が付いた状態、炎症を起こしている状態です。
膝を打撲して、レントゲンで異常はなかったがどうも痛みがひかない・・・このような場合は、MRIで骨挫傷の有無を探ってみてはどうでしょうか。

飛蚊症について

最近、相談会において被害者様が飛蚊症を思わせるような症状を訴えておられたことが何件かございました。
そこで、飛蚊症について書きたいと思います。

飛蚊症とは

明るい所や白い壁、青空などを見つめた時、目の前に虫や糸くずのような浮遊物が飛んでいるように見えることがあります。
視線を動かしてもなお一緒に動いてくるように感じられ、まばたきをしても目をこすっても消えませんが、暗い所では気にならなくなります。
このような症状を、飛蚊症といいます。

この浮遊物の原因は、「濁り」です。
眼球は大部分が硝子体と呼ばれるゼリー状の透明な物質がつまっています。
角膜と水晶体を通して外部から入ってきた光は、この硝子体を通過して網膜まで達します。
ところが、硝子体に「濁り」が生じると、明るいところを見たときにその濁りの影が網膜に写り、眼球の動きとともに揺れ動き、虫や糸くずが飛んでいるように見えます。これが、飛蚊症のメカニズムです。
では、この「濁り」の原因はなんでしょうか。
それは、
・生まれつきのもの
・老化によるもの
・病気を原因とするもの
・外傷を原因とするもの
に分類することができます。

生まれつきのもの

胎児の間、硝子体には血管が通っています。
眼球が完成されるとその血管は消失するのですが、まれに生まれた後もその血管の名残が硝子体に残存する人がいます。
その場合、その血管の名残が「濁り」となって飛蚊症の症状を感じることがあります。
これは健康な目に起こる現象であり、特に問題はありません。

老化によるもの

ほとんどの飛蚊症の原因は、この老化によるものです。
年齢を重ねると硝子体がゼリー状から液状に変化し、硝子体は収縮し網膜から剥がれていきます。
このような変化が「濁り」をもたらし、飛蚊症の症状の原因となります。
この場合も、それほど気にならなければ特に心配はいりません。

病気を原因とするもの

網膜裂孔(網膜に穴が開くこと)や網膜剥離の症状として、飛蚊症の症状が出現することがあります。
この場合の特徴は、急激に浮遊物の数が増加することです。
この場合は放っておくと失明に至ります。
早急に眼科の治療を受けなければなりません。

外傷を原因とするもの

眼底での出血が硝子体に混入すると、飛蚊症の症状が現れることがあります。
この場合、視力が急激に低下することもあります。
つまり、眼窩底の骨折や頭部外傷を契機に血液が硝子体に混入し、そのことを原因として飛蚊症になることがあるのです。
したがって、眼窩部の骨折を伴う場合は、飛蚊症の症状は十分に立証の余地があります。

しかしながら、一般的なむちうちでは、飛蚊症にはなりえません。なぜなら、硝子体が傷つくはずがないからです。
むちうち後に飛蚊症の症状が現れた場合は、それは頸椎由来の症状ではなく、別の原因によるものです。
後遺障害の対象にはなりません。
このようなケースでは、眼科で何が原因なのかを精査することぐらいしか我々もアドバイス申し上げることができません。

無料相談

後遺障害はサイエンス?

高次脳機能障害の被害者様の相談時に、しばしば困ることがあります。

それは、『何級くらいになるか、その見立てを教えてください』というご質問です。

被害者様ご本人が相談時にいらっしゃる場合であればまだしも、ご家族様だけのご相談でこういうご質問をいただきますと、非常に困ってしまうのが正直なところです。

後遺障害の立証は、サイエンスです。症状だけを訴えて、その一貫性と連続性のみで等級が認定されるのはむちうちだけです。

後遺障害は、症状を訴え、それを医師に記載してもらえばそれで終わり?? そんな単純なものではありません。

仮にそうであれば、日常生活状況報告書に上手な文章で症状を事細かに記載する、文才のある人ばかりが等級認定を受けることになってしまいます。後遺障害は、そんな非科学的なものではなく、科学的に立証しなければなりません。

あえて医学的、と言わずに科学的、と申し上げているのは、後遺障害の立証は根源的には治療とは何も関係しないからです。あくまでも、症状の原因を説明がつくように立証するだけのものであるからです。

高次脳機能障害の立証も、もちろんサイエンスです。

神経心理学検査の結果が何もない状態で、軽々に『~級ではないか』などと申し上げることはできません。仮にそういう説明をしている専門家がいるとすれば、それはあまりに無責任であり、とても専門家とは言えません。

後遺障害の立証はサイエンスです。 私たちは後遺障害についての治療を追求しているのではありません。被害者の訴える症状の理由・整合性を追究しています。その点で医師とは根本的に違うのです。ですから、医師には丁寧にご説明をして理解をいただかなくてはならないのです。

有用な治療先の開拓の重要性を至上課題としている我々の活動の原意も、まさにその点に尽きます。

私たちは、そういう意味では医療コーディネーターというよりは、科学者に近いのかもしれません。

筋電図検査(EMG、Electromyography)

感覚障害(痺れなど)や筋力低下を立証するために、筋電図検査を依頼することがあります。

筋繊維から安静時と筋収縮時に発生する電位を記録し、筋繊維の障害、または末梢神経を含む下位ニューロンの障害を診断することができます。
これにより、筋委縮や筋力低下の原因が、筋原性で生じているのか、あるいは神経原性で生じているのかがわかります。

正常筋では収縮していないときは、筋活動電位はは発生しません。よって、筋電図波形は得られません。
したがって筋電図検査は、筋の安静時と収縮時に分けて行います。
針電極を筋内に刺入したとき、筋繊維膜が刺激されることによって一過性の一定の規律のない波形が見られます。
これが現れないときに、脱神経性変性、筋変性などが疑われることになります。

医師面談のノウハウ研究

本日は午前は大阪の茨木で病院同行でした。午後には神戸でもう一件病院同行があります。

私はできるかぎり、同じ日に二つの病院同行の予定は入れないようにしているのですが、今日は二件です。

火曜日は伊丹で病院同行、水曜日は西宮で、金曜日は某大学病院へ病院同行です。私は今年はスローなスタートで、週に二件ほどの病院同行だったのですが、今週からいよいよエンジンがかかってきました!

来週も立て続けで、おそらく今後はずっとこのような調子で推移していくのではないかと思います。がんばりたいと思います。

私たちは仲間内でよく研修会をやるのですが、具体的な病院同行についての研修というのはやったことがありません。これやるべきなんじゃ??と個人的には思っているのですが。

ともかく、人によって方法があり、これが正解というのはないから、ということなんでしょうが、ですが十分に研修の題目たる項目だと個人的には考えています。病院同行は、我々の仕事の肝ですので。

個人的に病院同行で必要であると考えているのは、

・医学的な知識を最低限度に抑えて話をすること

・弁舌爽やかであること(個人的には美男美女である必要はないと考える。とにかく、弁舌爽やかで不快感を持たれないことが大切)

・とにかく端的に意図をお伝えすること(冗長に話すと、医師の態度が『何しに来たの?』という反応になる)

・依頼者に対してのアピールにならないこと(依頼者へのアピールのための医師面談となると、とかく医療的な知識を必要以上に出しすぎて失敗しやすい)

・医師の性格、機嫌を察知し、場合によっては日を改める決断を瞬時に行うこと

といったことです。

個人的に思うのは、人が『~医師はあまり協力的ではない』というようなことはあまり信用ならないことです。その人自身の医師面談能力が低いために話が合わなかっただけかもしれませんし、その人の言ったことがあまりにも医学的に的を外れた内容で医師に拒絶され、そのことであの医師はダメだ、なんて思っているだけかもしれません。

あくまでも自分自身が会ってみないことには判断は下せないのです。そういう意味では、やはり『自分の足で』医師と会わなくてはなりません。その積み重ねが財産となります。

こういうことを考えていると、後遺障害はますます弁護士の先生には時間的な意味で難しい分野なのではないかと思います。弁護士が医療同行ばかりしているわけにはいきませんので。そこに我々の需要があるのではないか、と考えています。

医師面談について

今日は午前中に、ABR(聴性脳幹反応)検査の依頼をするため、大阪の病院まで医師面談をしていました。

『受傷直後から受診していないから』『なぜ必要なの?』といった具合で、医師は検査に乗り気ではありませんでしたが、丁寧にご説明をし、なんとか検査をしていただくこととなりました。

『後で面倒なことに巻き込まれるのではないか?』『後で検査についての意見書の作成を求められるのではないか?』こういったことを懸念されていたのではないかと思います。無理もありません。医師にとっての本分は治療をすることで、書類を作成することではないのですから。

しかし、丁寧にご説明をすれば、多くの医師は理解を示してくださいます。個人的に思う医師面談に必要な素養は、『怒らないこと』『反発しないこと』『偉そうな態度を絶対にしないこと』『冷静にご説明をすること』、この4点だと考えています。

とにかく、冷静に、そして医師がどのような対応をしたとしてもそれに対して反発をしないことが肝要です。

私たちは医療コーディネーターとして誇りをもって活動をしていますし、交通事故110の研修もあり、後遺障害についての知識は相当なものがあると自負をするところです。しかし、あくまでも医学を専門的に学習をしたわけではありません。(私は、医学と後遺障害の認定のために必要な技術は別物であると考えています)ですので、医師の前では絶対に医学的な分野で反発をしてはいけないのです。反発をするのではなく、主旨をご説明をして立証のために必要であることをご説明することが大切だと思います。

それでもご理解をいただけない場合は、別の手段を講じる必要があります。しかし、多くのケースでは、この段階で何とかケリをつけることができるのが望ましいのです。

理想的な医師面談・・・奥が深く、これからもずっと研鑽を積んでいかなければならないテーマです。

打撲と挫傷について

打撲とは

打撲とは打ち身のことです。
打撲をすると、皮下組織に内出血が起こり、皮下に出血斑が出現、腫れてきます。
軽度の打撲であれば1~2週間で完治しますが、関節周辺の打撲の場合、難治性で治癒まで時間がかかることがあります。
関節周囲の打撲では、関節運動のたびに傷ついた組織も動き、通常よりも多く内出血を生じ、血液が線維化していく過程で関節組織が部分的に癒着し、瘢痕組織が関節運動を妨害、その結果関節拘縮をきたすことがあります。
関節拘縮とは、関節の運動範囲が狭くなること、関節が動かなくなることです。
関節拘縮を起こすと6ヶ月以上の治療機関を要し、関節拘縮が完治しないまま後遺障害を残すこともありますので、打撲といえども簡単には済まされないケースもあることに留意しておくべきです。

挫傷とは

挫傷を広義の意味でとらえると、その中に打撲も含まれます。
打撲は皮膚および皮下組織の損傷であり、それ以外の損傷を狭義の挫傷として捉えます。
脳挫傷、挫創、内臓挫傷、神経挫傷、腱挫傷、関節挫傷、筋挫傷などがあります。
筋挫傷のうち筋肉や筋膜の繊維を損傷したものを肉離れと呼び、腱挫傷のうち重度のものでは腱断裂、剥離骨折があります。
関節挫傷のうち、靭帯などの軟部組織を損傷したものは捻挫と呼びます。

保存的治療とは

診断書や医師の説明などで、「保存的治療」という言葉をよく目にしたり耳にしたりすると思います。保存的治療について、少しまとめてみたいと思います。一般的に整形外科の治療法は、手術か保存的治療かの二つの選択となりますが、開業医の場合は多くは保存的治療を選択する傾向にあります。保存的治療には6つあり、以下で説明します。

保存的治療

①装具療法・・・手足や体幹の機能障害の維持と補助を装具によって行います。

②固定法・・・包帯やギプスなどを用い、患部の安静、保持、変形や圧迫の予防、矯正を行います。

③牽引療法・・・脊柱や四肢に持続的に牽引力を働かせて、整復や固定、安静を図ります。

④理学療法・・・運動療法と温熱療法があり、運動療法では身体を動かすことで筋力や関節機能の回復、体力の向上を図ります。温熱療法では痛みを緩和し、精神的な安定の効果を促します。

⑤作業療法・・・日常的な動作や作業を行いながら、諸々の動作能力を再び獲得し、自立して生活活動が行えるように指導、訓練を行います。

⑥薬物療法・・・鎮痛消炎剤や抗生物質を利用し、治療を行います。

手術を行うかどうかは、保存療法では改善が得られない場合や、日常生活において大きな支障が出ている場合、緊急性の高い場合など様々な要素を検討しながら、医師と患者の決断により決定されます。手術となれば、基本的には「患部を切開して行う手術」あるいは「内視鏡下で行う手術」のいずれかとなります。
いずれにしても、できるだけ早期に専門医を受診し、正しい診断を仰ぐことが重要です。