高次脳機能障害の回復過程

高次脳機能障害の回復には、順番があります。
また、高次脳機能障害の回復過程について見てみると、そこから高次脳機能障害の仕組みも見えてきます。

高次脳機能障害の回復について

高次脳機能障害の回復には、ある程度順番があります。
まず、回復する機能から順位付けすると、
易疲労性⇒抑うつ性・発動性の低下⇒注意障害⇒情報処理能力の障害⇒記憶障害⇒遂行機能障害
となります。
まずは精神的疲労が改善しない状態では、発動性の低下が回復していくことはありません。
そして、発動性の低下が改善しなければ注意障害の改善もなく、注意障害⇒情報処理能力の障害⇒記憶障害⇒遂行機能障害の順で高次脳機能障害は回復していくことになります。

回復からわかる高次脳機能障害の仕組み

この、高次脳機能障害の回復過程からわかる高次脳機能障害の仕組みがあります。
よく、法律事務所や行政書士事務所のページでは、画像による脳損傷の部位と症状の合致によって整合性を見出す、ということをホームページ上で載せておられます。
それは、正しいことではありますが、症状の整合性を考えるのであれば、もっと重要なことがあります。
それは、注意障害が高次脳機能障害のベースとなっているということです。

上記回復過程を見ていただきたいのですが、易疲労性、発動性の低下が改善された後に、次に回復するのは注意障害であることがわかります。これは、その上の段階である遂行機能障害、情報処理能力の障害、記憶障害が、注意障害を前提・土台にした障害である、ということなのです。
つまり、注意障害が正常なのに記憶障害だけが著しく悪い、とか、注意障害や記憶障害に障害がないのに遂行機能障害だけが著しく障害域にある、というのはあり得ない、ということなのです。

ですので、画像だけに頼った分析ではなく、神経心理学検査結果における症状の整合性の分析の方が実は重要であり、神経心理学検査結果は、見る人が見ればそれが整合性のあるものであるのかそうでないのかは明らかである、と言えます。
従いまして、注意障害が正常であるのに、遂行機能障害や記憶障害のみが障害域である場合、我々としては立証において苦境に立たされることになります。さらに他の検査等で別の角度から注意障害について追いかけていくことが必要となります。

検査ですから、患者様のその検査を受ける日の体調によっても検査結果は影響します。そういった要素が原因となる可能性もありますので、神経心理学検査にはやはりベストな体調と精神状態で臨むべきであり、どうしても体調や精神状態が芳しくないときは、検査日を別日に変更するべきです


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記憶障害についての具体的対応 ~高次脳機能障害~

高次脳機能障害における記憶障害について

記憶障害とは、新たな情報を覚え、必要な時にそれを思い出すことができない状態のことをいいます。
記憶、と一言で言っても、記憶には様々な種類があり、短期記憶(電話番号を見てすぐに電話をかけるその間の記憶)、長期記憶(必要な時まで覚えておく記憶)、エピソード記憶(昨日実際に自分に起きた出来事の記憶)、手続き記憶(自転車の乗り方など、実際に習得した技術の記憶)、意味記憶(知識的な記憶)、などに分類されます。

交通事故による脳損傷が原因の記憶障害の場合、これらの内では短期記憶や即時記憶に障害が出ることが多く、新しいことが覚えられなかったり、つい先ほどのことを忘れてそのことを問われても思い出せない、といった症状が特徴的です。
記憶障害は、前頭葉の損傷、側頭葉の損傷で起きることが多く、脳損傷による高次脳機能障害の症状としては、非常に多く見られる症状です。

記憶障害の症状

・一度に一つのことしか覚えられない
・新しいことが覚えられない
・道順がわからなくなる
・鍵をかけ忘れることが多い
・話の筋を言えない
同じことを何度も聞く
話すときになかなか言葉が出てこない
・作り話をする
などが特徴的な症状です。
私の経験上では、特に太字の症状については非常によく見られる特徴的な症状であると感じています。
ベントン視覚記銘力検査が代表的な記憶障害の検査です。しかし、記憶の種類によって、他にも様々な検査を実施し、医学的な証拠をそろえる必要があります。

記憶障害への対応

記憶障害の患者様にとって大切なことは、
・生活のリズムを整える
・病識を確立し、自覚を高める
・物の配置をわかりやすくして、物をなるべく探さないで済むように整理整頓をする
・声に出して覚える
・メモをとるようにする
・スケジュール表を作成する
などの対応が大切です。
また、周りの人が理解を深め、環境を整えることで心理的支援をすることも大切です。
患者様が安心感を感じる環境を整え、その環境の中で自然と「記銘と想起」が反復できるような体制が望ましいと言えます。


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足関節の外傷と3DCT

CTの有用性の一つとして、骨癒合の確認に優れている点が挙げられます。
MRIでは判然としない骨癒合の状況が、CTでは容易に可能であることが少なからずあり、また3DCTによって立体画像として360度から確認可能であり、このことは足関節の外傷においても当てはまります。

足関節脱臼骨折を例に

足関節脱臼骨折の場合、3DCTを用いることで関節面の確認、骨折部の転位の把握が明瞭となり、骨折線の走行、骨片の状況まで確認可能です。全方向からの確認が可能であるため、全体的な形態の把握が容易となります。

距骨骨折を例に

距骨骨折は周囲が関節面となるため、非常に重傷です。
治療が困難な骨折であり、壊死を生じやすい骨折であるため、骨折型や転位の程度の把握は、後遺障害についての予測にももちろんですが、治療上でも非常に有意な情報となります。
一つの基準としては、骨折が距骨下関節面に及んでいるかどうか、がポイントになります。
骨折が距骨下関節面に及んでいる場合は、非常に重篤であるため、10級11号の認定を視野に入れた立証が必要となります。
その把握に、3DCTは非常に有用です。
MRIでは、出血、浮腫が画像に描出されるため、不鮮明な画像所見となってしまいます。

踵骨骨折を例に

関節面の陥没の程度、外側壁の突出を捉えるのに3DCTは非常に有用です。
ただ、骨折線の走行について把握するには従来の2DCTが適しています。
術前は2DCTで確認、術後は3DCTが用いられているケースが多いようです。外形的な変形については3DCT、陥没した関節面の評価については2DCT、といったように使い分けることが必要となります。
いずれにしても、足関節の外傷の中でも最も3DCTの恩恵が大きい傷病名であると言えます。

まとめ

CTは確かに、軟部組織の描写が不得手であるため、MRIより有用性が低いと捉え勝ちです。
しかし、MRIは炎症、出血、浮腫を画像として捉えるため、骨折部の正確な把握が逆に困難となる場合があり、また骨折部は骨癒合が完成した後でも低信号として描出されるため、骨癒合の程度の把握には適していません。
MRI、3DCT、2DCTそれぞれの特徴を理解したうえで、検査の目的を明確に遂行することが可能な選択をそれぞれ行っていくことが大切であると言えます。
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後遺障害認定には常識性が問われる

後遺障害の認定には、常識が問われます。
いくつもの案件に対処させていただいて、強く感じることです。
どういうことかと言いますと、常識的な治療、常識的な受傷機転、常識的な症状、常識的な所見、これらが整った状態でなければ、後遺障害の認定はないということです。

常識的な治療

例えば、月に2回程度しか通院していない、ですとか、病院での受診をせず整骨院ばかりに通院している、などのケースです。また、症状があるにもかかわらず、その症状についての精密検査が行われていない状態です。
症状があるなら医師に診てもらい、まじめに通院しますよね?常識的には
簡単に言うとこういうことです。

常識的な受傷機転

どのような事故態様でその怪我に至ったのか、というのが受傷機転です。
自転車と自動車の接触事故だが自転車は転倒していない、自動車同士の接触だがかすった程度、駐車場内の逆突事故でほとんどスピードが出ていない、などのケースです。
これらの軽微な事故の場合、いかに医学的な資料が他に揃っていたとしても等級の認定はありません。
その事故でその受傷?ありえない。それは、元からある症状もしくは事故とは別の何かが原因と考えるのが自然です。常識的には
簡単に言うとこういうことです。

常識的な症状、常識的な所見

追突事故のむちうちで視力が大きく低下した、腰椎捻挫で痺れのために歩行ができない、関節面に至る骨折ではないのに著しい可動域制限がある、などのケースです。
医学的な根拠があり、それが症状と整合性を伴っていないと、等級の認定はありません。
少なくとも神経症状で14級が認定された可能性があったにもかかわらず、そういう不整合がある場合は非該当となります。
症状に伴った器質的損傷が発見されている場合は、当然に問題ないのですが(右膝打撲の傷病だったが、MRI撮影を行ったところ半月板断裂が発見された、など)、傷病名に伴った常識的な範囲の症状の訴えでなければ、信用性がなく認定がなされないのです。
その傷病でそれだけの症状はありえない。その骨折の部位で、常識的にそれほどの可動域制限が生じるわけないですよね?
簡単に言うとこういうことです。

まとめ

後遺障害の認定には、常識的な判断、条件が整うことが大切です。
これらの点につき、とんでもないアドバイスを行う専門家も多いのが実情です。
例えば、『保険会社から打ち切られるまでは治療をなるべく伸ばす方向でいきましょう』などというアドバイスです。
しかし、例えばむちうちで1年間の通院などをやると、常識性が疑問視されます。等級認定において、著しく不利となります。
専門家から言われたアドバイスについて、疑問がある方は、当事務所までフリーダイヤルでご相談ください。

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後遺障害認定は病院選びが重要

今更ではありますが、後遺障害の認定においては、やはり病院(整形外科)が大きく影響します。
具体的にどのような差が出てくるのかを以下にまとめてみました。

膝の痛みのケース

まず、日々の診察における症状の聞き取りについてです。
患者側から症状を訴えても、その症状についてなかなか耳を傾けてくださらない病院があります。
実際にあった事例ですと、膝の痛みを初診時から訴えていたが、その痛みについて医師にあまりとりあってもらえず、リハビリ治療を続けていたものの一向に痛みが改善せず、精密検査を診察のたびに訴え続けていたAさん。
そうこうしているうちに事故から4か月が経過し、心配になったAさんは紹介状も持たずに別の病院を受診、MRI検査等を受けたところ、半月板断裂が発覚。
手術の適応も含めた検討がなされることになり、不信感を募らせたAさんは元の治療先に戻ることはありませんでした。
しかし、後遺障害認定の結果は非該当。理由は、MRI画像が事故から4か月を経過した後のものであり、事故との因果関係が不明であるため、というものでした。
もし、事故から早期の段階で元の病院の医師がMRIをオーダーし、半月板断裂が早期に発見できていたとしたら・・・
後遺障害の認定もなされたでしょうし、何よりも治療においてももっと有効な処置をとることが可能であったはずです。
痛みだけが残り、何の補償も得られず、まさに病院選びで失敗したがために、Aさんは泣き寝入りのような状態にならざるを得なくなりました。

むちうち(外傷性頚部症候群、頸椎捻挫)のケース

むちうちでは、スパーリングテスト、ジャクソンテストといったいくつかの検査があります。
それらの検査の所見は、何かを決定づけるような重大な所見ではないにしても、それほど時間のかかる検査ではない(1分ほどで可能)ため、所見として取っておくことは有用です。
後遺障害認定において、自賠責保険は『神経症状の推移について』という照会を医師にかけます。
その照会では、「神経学的検査所見が、どの時点からどの時点まで陽性であったか」を調べる項目があります。
診察時にまったくそういった所見がとられていない場合、それらの回答は『所見なし』または『正常』と書かれてしまい、自賠責はそのことを理由として(本当はそのことのみを理由としているのではなく、総合的に判断したうえで、神経学的検査所見において異常がないことを論拠とします)非該当とすることがあります。

実際に検査が行われたうえでの『正常』『所見なし』であればよいのですが、何の検査も行われないままにそのような回答となっているケースがあります。
それらも、後遺障害に理解のない病院を選んだがための不幸、と言えると思います。

まとめ

後遺障害の認定、正当な賠償の実現においては、弁護士や行政書士の選定が重要なことはもちろん、病院選びも非常に重要な要素です。
後遺障害診断書の内容ばかりに議論が行きがちですが、真に重要なのは医療照会への対応です。
その点で、治療先の選定は、その後の後遺障害認定の命運を握っているといっても過言ではないと思います。
現在の治療先に不安を感じる、などございましたら、お気軽にフリーダイヤルでご相談ください。

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連携可能な行政書士の先生方を募集します

交通事故における後遺障害の立証業務に興味のある行政書士の先生方を募集します

交通事故でお怪我をされた被害者様に寄り添い、その被害者様の後遺障害の立証や通院についてのサポートといった業務に興味のある行政書士有資格者を募集いたします。
雇用契約ではなく、各自独立で、勉強会等を開きながら連携して技術の習得、営業先の開拓、セミナーの共同開催等が可能な仲間を探しています。
この分野が未経験の方でも、業務を進めていくうえでの考え方や方針にご賛同いただけるのであれば、まったく問題ありません。
まずは、話をして意見交換をしてみませんか?

条件

・年齢40歳くらいまで
・行政書士有資格者(登録は必須ではありません)
・独立志向のある方

興味のある方は、電話にてお問い合わせください。
リーフ行政書士事務所  担当 佐井  TEL 06-6136-6766

骨盤骨折の立証における3DCTの有用性

骨盤骨折の確認における3DCT

骨盤骨折では、骨盤後方部分の骨折の確認が、その後の後遺障害の立証において必要不可欠な情報となります。
それはなぜかというと、骨盤後方部分の損傷の程度が、骨盤輪の安定性に大きく影響するためです。
そのため、レントゲンでは確認が難しい骨盤後方部の状態を正確に描出するため、3DCTは非常に有用な画像所見となります。

特に、骨片の回旋変形と転位が確認しやすいため、有用な所見となります。
しかし、3DCTでも不得手な要素があり、それは転位のない骨折の場合、骨折線が描出されにくい、という点です。
転位のない骨折の場合は、3DCTの撮影は必要性が乏しいと言えます。

仙骨骨折を例に

仙骨骨折の場合、レントゲンの正面像では、腸管のガス像による影響を受けるため、骨折の状態の確認が非常に困難となります。
しかしながら3DCTを活用すると、仙骨孔部を下から見上げた画像所見が得られ、また後方からの画像で仙骨の骨折の状態や転位を明確に把握することが可能となります。

寛骨臼骨折を例に

寛骨臼骨折では、レントゲンによって骨折型の多くが診断可能ですが、腸骨内板と外板の骨折線が同一面上にないため、レントゲンでは骨折線が重なることになり、正確な骨折の状況の把握が困難である場合があります。
3DCTでは、骨頭を取り除いた関節内画像や、骨頭の関節面を描出することが可能であり、寛骨臼骨折では損傷側の骨盤片側のみを描出し、反対側の画像の重なりがなく把握できるため、骨折の状態が明瞭に把握可能です。
関節面の状態の把握、という意味では3DCTの効果は絶大です。

骨盤骨折と3DCT まとめ

3DCTは画像の回転が可能であり、骨盤片側のみの把握や骨頭を取り除いた関節面の把握が可能であるため、骨盤骨折や寛骨臼骨折の立証には非常に有用です。
しかし、転位のない骨折においては骨折線が判別しにくくなるため、有用とは言えない側面もあります。


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神戸で保険代理店様の講習会の講師を務めさせていただきました

昨日、神戸で保険代理店様の講習会にお招きいただき、講師を務めさせていただきました。
・『後遺症』と『後遺障害』の違い
・むちうち(頸椎捻挫、外傷性頚部症候群)における後遺障害等級認定の要件
・高次脳機能障害のケースにおける、後遺障害立証についての紹介
・初動対応が肝心! 代理店様にお伝えしたい初動対応についてのポイント

以上、4つのテーマについて、1時間ほど講師を務めさせていただきました。
各テーマ終了ごとにご質問やご意見をいただく形で進めましたが、積極的な意見展開やご質問をいただき、非常に有意義な講習会となりました。
特に、むちうちの認定要件についてのテーマは、非常に興味をお持ちいただいた印象を受けました。

講習会後半では、テーマからは少し逸脱した、現在の交通事故をとりまく、リスティングや広告競争、大手弁護士法人等のコンサル会社を交えての整骨院・接骨院との提携、等ビジネス化した現在の混迷した状況についてもディスカッションが行われ、興味深い意見が飛び交いました。

被害者の二次被害とも言うべき問題について、現在では数年前までには見られなかった新たな問題点が横行しているように感じます。それは、『弁護士費用特約を利用した、立証のみせかけ』という問題です。
弁護士費用特約が有る相談者に対して、『連携している放射線科の医師がいるから、弁護士費用特約を使ってその医師に意見書・鑑定書を作ってもらいます』と言って、後遺障害の立証をしているかのように見せかけるのです。

確かに、画像鑑定等を重要資料として添付したい案件、特に器質的損傷の異議などでは、そういう立証の方法が有効なケースがあることは事実です。しかしながら、多くのケースでは、主治医との傷病に対する認識のすり合わせこそが異議申立の基本であり、ましてむちうちの場合では、画像所見が決め手になるということはありません。
『後遺障害の立証をしていますよ』というアピールのために、弁護士費用特約を使ってなんでもかんでも画像鑑定等を添付し、自分の足で立証することはせず、費用についても弁護士費用特約から捻出するという、いわば『何も行わない立証』をして、画像鑑定を相談者に対するセールスポイントとして用いているのです。
しかも、その放射線科の医師というのは、大手コンサルティング会社から紹介された医師で、他の多くの弁護士も利用している医師であり、その弁護士が自分で開拓した医師ではないのです。
ですので、自賠責調査事務所には、その医師の画像鑑定書が溢れているはずで、調査事務所がそれに対してどういう印象をもっているのか・・・それは推して知るべしといったところではないでしょうか。

少し話が逸れました。
今後も、代理店様向けのセミナーの開催を積極的に行い、意見交換を行うことで、『交通事故に遭われた被害者様と最初に接点を持つ代理店様だからこそできること』について、さらに提言していきたいと思っております。

交通事故のご相談はお早めに!

脊椎の外傷と3DCT

脊椎外傷とCTによる立証について

脊椎の外傷では、特に急性期において3DCT撮影が有用です。
よく、骨癒合の確認のために、症状固定時期に3DCTの撮影で立証が大切であるする専門家が多いですが、私は急性期にこそ3DCTが有用であると考えています。

まずは、3DCTがなぜ有用であるのか、という点についてですが、ズバリ、余分なパラメータを除去できることです。
他の関節する組織を除外して確認することが可能なため、レントゲンでは見られない所見も描出することが可能なのです。
頸椎脱臼骨折で下位頸椎の場合であると、骨折・脱臼の形態がレントゲンでは不明瞭となります。しかし、3DCTでは関節面の描出が可能であるため、頸椎骨折の椎体後方骨片に関する所見が得られ、その後の治療上非常に有用となるのです。
手術の適用が必要かどうか、など今後の治療方針にかかわる情報が得られるため、3DCTは急性期においてこそ、その有用性を発揮するのです。

胸腰椎損傷と3DCT

圧迫骨折では、レントゲンの場合後壁損傷を伴う骨折を見おとす可能性があり、その場合において3DCTは非常に有用です。
破裂骨折の場合は、レントゲンでは陥入骨折が明らかでなく評価が難しい場合に、3DCTで評価が可能となります。
レントゲンでは証明できなかった陥入骨折を立証できる場合があります。
脱臼骨折では、椎弓、椎弓根、棘突起、関節突起などの骨折を伴う場合、その評価がレントゲンでは難しく、骨折形態、骨折の連続性を把握するためには3DCTで描出することが有用となります。
それらは急性期でなければ獲得できない情報であるため、急性期の3DCTは非常に重要です。

まとめ

3DCTは、骨の状態を把握するという用途においては、他の画像診断よりも正確で、明瞭に描出が可能です。
頸椎の外傷においては、脊髄の損傷等を明確にするため、MRI画像が必須です。
それに加えて、骨折を伴う場合には3DCTで骨の状態を明確にすることで、立証はさらに万全となります。
ヘリカルCTの登場で、撮影時間も劇的に短縮されており、被害者の負担も大きく軽減されています。
骨折を伴う頸椎の外傷において、3DCTはMRIのみならず重要な立証手段であると言えます。


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『後遺症』と『後遺障害』

リーフ行政書士事務所は、『後遺障害』の立証の専門事務所です。
皆様は、『後遺症』と『後遺障害』の違いをご存知でしょうか。
『後遺症』は、治療を行った結果残ってしまった体の障害をいいます。
『後遺障害』は、後遺症の内、自賠責の補償の対象となる後遺症のことを言います。

つまり、『後遺症』を証明しても、補償や慰謝料は得られません。
『後遺症』ではなく、『後遺障害』を立証しなければ、被害者は補償を十分に受けることができないのです。
医師が診断しているから大丈夫?
ヘルニアの画像所見があるからもう認定は確実?

そんなことはありません。
それはまだ、『後遺症』の世界の範疇です。
『後遺症』として認定されても、補償は受けることができません。
『後遺症』から『後遺障害』へと、デザインしていかなければならないのです。
そのためには、自賠責のルールをしっかりと研究し、治療費を負担する保険会社の考え方にも配慮しなければなりません。

痛みは残った・・・、でも補償は受けられない・・・
そういった被害者様を一人でもなくすため、私たちは今後も、『後遺症』の専門家ではなく、『後遺障害』の専門家として活動を続けてまいります。

交通事故で通院しているけどこのままでいいのか?
いまのままの検査や医証でじゅうぶんなのか?
今の保険会社への対応の仕方が間違っているのかどうか聞いてみたい
など、交通事故の入院中や通院中にお困りでしたら、ぜひフリーダイヤルで無料相談をお申込みください。
疑問にお答えさせていただきます。

無料相談からはじめる交通事故解決
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