外傷　e.t.c.

本日も午前中は病院同行でした。いましがたやっと事務所に戻ってきました!

高次脳機能障害についての記事を続けていますが、本日は今日病院同行で学んだことを書こうと思います。

上腕骨頸部骨折をされた被害者様の案件です。骨癒合もきれいになされたにもかかわらず、肩には大きな可動域制限が残り、腕を伸ばした時などに激しい疼痛が残存しています。事故から1年が経過しており、骨癒合も良好であるため、激しい疼痛の原因が何であるのかがいまいち判然としていませんでした。

主治医からは「五十肩(肩関節周囲炎)である。時間が経過すれば痛みは軽減してくるはず」と言われていました。ですが事故前にはまったく肩に不自由や痛みはなかったこと、今現在も受傷していない方の腕は何も問題がないことなどを考慮すると、何かあるのではないかと判断をし、懇意にさせていただいている肩の専門医をご紹介し、本日同行をして受診をしていただきました。

診断していただいた結果、すぐさま痛みの原因が判明しました。原因は、上腕骨頸部骨折後の内反変性骨癒合によるものでした。内反変性骨癒合とは、上腕骨骨頭の正常な角度よりも内向きに、内側にズレて骨癒合がなされたものをいいます。このため、内反変性骨癒合がなされた場合は、腕を下している状態でも上腕骨骨頭の状態が正常な人が肩を挙げている状態と同じ状況になってしまっているのです。

ですので、内反変性骨癒合の場合腕を水平まで挙げようと頑張る行為は、言ってみれば正常な人が肩を180度からさらに曲げようと無理をしている状態に近いのです。腕を下しているのにもかかわらず、骨頭の状態が正常な人が腕を挙げているときの骨頭の状態になってしまっていたのです。そのために腕が挙がらず、また挙げようとすると肩峰と接触することによりインピンジメント(擦れるという意味)が発生し、疼痛が生じていたのです。関節内の粉砕骨折のため、これは最善の治療がなされている、担当してきた医者を責めることはできない、ともおっしゃっていました。

痛みの原因がはっきりと解り、被害者様は気持ちがすごくスッキリとした、とおっしゃっていました。上腕骨頸部骨折後の内反変性骨癒合を疑う場合のポイントや画像診断について、簡単にではありますが先生から直々にお教えいただきました。勉強になり、ありがたかったです。

相談会で画像を見せていただいたときには、正直きれいに骨癒合がされているな、くらいにしか思わなかったのですが、変性骨癒合のために疼痛が生じているとまでは解りませんでした。勉強不足です。せめて変性骨癒合の可能性を疑えるくらいの画像診断力は身につけたいなぁ・・・と思いました。被害者様、先生共に本日はありがとうございました。

脊髄損傷のさまざまな病態についてまとめます。

完全脊髄損傷・・・すべての感覚。反射活動が消失し、自律神経機能が即不全を起こす。C5より上の高位頸髄損傷では、呼吸を制御する筋肉が影響を受け、呼吸不全の原因となります。特にC3より上の損傷は、人工呼吸器に頼らざるを得なくなる非常に重篤な障害に発展する可能性が高まります。

不完全脊髄損傷・・・部分的に運動機能、感覚機能が消失します。脊髄が急激に膨張する結果、神経機能障害が生じることがあるが、症状は数日のうちに治まります。

前脊髄損傷・・・脊椎前部、前脊椎動脈への損傷により生じる。損傷部位より下の両側で運動・痛覚の消失をきたします。

中心性脊髄損傷・・・多くの場合、過伸展の損傷で発生します。下肢に比べて上肢の運動機能が大きく障害されます。後索が損傷した場合は姿勢感覚、振動覚、軽い触覚が消失し、脊髄視床路が損傷した場合は、痛覚、温度覚、触覚などが消失します。多くの場合脊髄出血は頸髄中心灰白質に限られ、そのため上肢の腱反射低下、筋委縮、筋力低下を引き起こし、それらの症状はほとんどの場合永続性です。

馬尾の病変・・・運動・感覚機能が部分的に消失する可能性があります。肛門括約筋が弛緩し、腸や膀胱に機能障害が発生します。

合併症・・・どのような症状が続発するかは、損傷のレベルにより異なります。損傷がC5より上の場合は、呼吸機能が障害される場合があります。痙攣が発現することがあり、自律神経異常反射は、体への圧迫を契機に発症することがあります。慢性の神経原性の痛みとして、灼熱感、刺すような痛みがあります。

今回は、脊髄損傷の部位、損傷の位置による影響についてまとめてみたいと思います。

部位による影響

C4より上、またはC4/C5 ⇒四肢の麻痺(しばしば完全な四肢の麻痺になる)

C5より上 ⇒呼吸麻痺、しばしば死亡

C5/C6 ⇒下肢の麻痺

C6/C7 ⇒下肢の麻痺、手首・手の麻痺

T1より上 ⇒縮瞳

T11/T12 ⇒膝上下の下肢筋麻痺

T12/L1 ⇒膝より下の麻痺

馬尾 ⇒下肢の麻痺、神経根の分布域に触覚過敏

S3～S5 ⇒腸、膀胱の機能の喪失

脊髄損傷機能障害尺度

A=完全 ⇒仙髄の分節S4～S5を含めて、運動、感覚機能が消失

B=不完全 ⇒仙髄の分節S4～S5を含む神経学的レベルより下位で、運動機能は消失し、感覚機能は残存

C=不完全 ⇒神経学的レベルより下位において、運動機能は残存、主要筋群の2分の1以上は筋力3未満

D=不完全 ⇒神経学的レベルより下位において、運動機能は残存、主要筋群の少なくとも2分の1は筋力3を有する

E=正常 ⇒運動、感覚機能ともに正常

脊椎への外傷には、大きく分けて以下の三つのケースがあります。三つのうち二つに該当する、といったケースもあります。

①脊髄損傷

外から加わった力によって、脊柱の椎骨、靭帯、椎間板に損傷がおよび、脊髄組織に圧挫、断裂がもたらされたときに、脊髄損傷が発症します。硬膜外血腫を随伴した場合は、さらなる損傷へと発展する場合がある。具体的には、脊髄浮腫や血流酸素化の低下です。

②脊椎骨の損傷

損傷には骨折および脱臼があり、骨折は椎体、椎板、椎弓根、棘突起、横突起が関係する可能性があります。脱臼は、多くの場合椎間板関節が関係します。亜脱臼は、骨損傷はなく靱帯断裂を伴う。

不安定脊椎骨骨折では、骨と靭帯の関連性が破壊され、脊髄が圧迫を受ける可能性があり、その結果神経機能の著しい低下や痛みが起こります。外傷の起点によって様々な損傷が想定され、屈曲損傷の場合は楔状骨折や棘突起の骨折をもたらす可能性があり、C1/C2で発生すると、環椎後頭骨や環軸関節の亜脱臼の可能性があります。回転損傷は、椎間板関節亜脱臼が想定され、伸展損傷では後部神経弓の骨折が想定され、圧迫損傷では椎体の破裂骨折が想定されます。

③馬尾の損傷

脊髄下端は、L1の脊椎骨に位置します。この部位より下の脊髄神経は馬尾神経となり、馬尾神経の損傷を受けると、排尿や排便の障害が発症します。

今回はしめくくりとして、肩腱板損傷の確定診断について書きます。確定診断とは言い換えれば、腱板損傷を立証するために必要な立証材料です。これらの所見を集め、立証しなければなりません。

確定診断

①肩関節造影

造影剤が、断裂があれば肩峰下滑液包に漏出し、関節面断裂であっても断裂部に造影剤が入り込むことにより診断が可能。腱板損傷の95%が診断可能です。

滑液包面断裂と腱内断裂は診断することができません。腱板疎部損傷は確定診断が可能です。(動態関節造影で造影剤のbalooning像の確認ができれば腱板疎部損傷)

肩関節造影には、

・動かしながら撮影でき、設備があればVTRで撮影も可能

・MRIの性能や技師の力量に左右されにくい

・関節内圧を下げる治療を同時に行うことができ、痛みの除去など治療を同時に行える

などのメリットがあります。

②MRI

T2強調画像で、腱板断裂部に貯留している関節液を高信号で拾う。(白く描出される)

滑液包面断裂、腱内断裂も診断が可能です。

以上、六回にわたり骨傷を伴わない肩の傷病について、腱板損傷をメインに記事を書きました。肩の受傷は、早期診断が何より大切です。肩の受傷についてご質問などございましたら、どうぞご相談ください。

先月から書いていたこの肩のシリーズ、ずっと記事が中断になっていました・・・

今日と明日で、この記事を完成させたいと思います。

今回は、肩腱板損傷の鑑別ポイントについて、そして腱板損傷を疑う際のポイントについて書きます。

●腱板損傷の三大兆候⇒疼痛、軋轢音、筋力低下(持久力の低下)

腱板損傷における三つの大きな特徴として言われるのが、上記の三つです。ただこれでは曖昧すぎるのと、他の傷病における症状との違いが若干不明瞭です。そこで、鑑別ポイントを以下でまとめます。パーセントの数値は、陽性的中度です。これは、その症状を示す患者が腱板損傷である確率、です。あくまでもある一つの統計であり、必ずこの確率である、というわけではありませんが、参考になる数値であると思います。

①subacromial effusion sign         89%

腱板損傷によって肩峰下滑液包に血液、関節液が貯留し、注射の際に中から血液、関節液が引いて出てくること。かなりの確率で腱板損傷。血液が混じっている場合、新鮮断裂である可能性が高い。

②肩峰骨頭間距離6ミリ以下　　         81%

腱板断裂があると骨頭は引っ張られて肩峰に近づき、肩峰と骨頭間の距離は狭小化する。XPで確認可能。ただし、感度は13%であるので、症例じたいは少ない。感度とは、実際に腱板損傷である患者が陽性を示す確率です。感度は低いものの、この症状が見られれば腱板損傷である可能性は高い。

③拳上時軋轢音                             64%

断裂部分が烏口肩峰アーチと擦れることでクリック音が生じる。肩関節周囲炎にはない症状であるので、腱板損傷を疑ううえで重要な症状。

④drop arm sign                         37%

外転90度付近で上肢を保持できなくなり、上肢を落としてしまう現象。特異度(腱板損傷以外の人間が正常を示す割合)が92%であり、腱板損傷特有の症状である。確かめやすいこともあり、腱板損傷を疑ううえで重要な所見。ただし、腱板疎部損傷では陰性を示す。

⑤棘下筋萎縮                               49%

肩関節に異常があるとき、反射的に棘下筋に萎縮が起きる。肩関節に何かしら異常があるかをはかるバロメーターである。

⑥painful arc sign                      40%

肩を拳上させ、70度付近で疼痛が生じ、120度付近で疼痛が消失する現象。断裂部が烏口肩峰アーチに当たって疼痛が生じていることが確認できる。

以上、六つの鑑別ポイントについて書いてみました。明日は腱板損傷の確定診断について書きます。

腓骨とは・・・下の絵を見ていただければ、腓骨がどの部分の骨なのかご理解いただけるかと思います。

腓骨骨折は、近位端の骨折(膝に近い部分)であるのか、骨幹部の骨折(骨の中心部)であるのか、遠位端の骨折(足首に近い部分)であるのか、によってその後想定される後遺障害が大きく異なります。

骨幹部骨折の場合は、基本的に後遺障害を残すことなく治癒します。後遺障害が残るとすれば、骨折による痛み・神経症状の残存や筋の挫滅による障害(コンパートメント症候群)です。

コンパートメント症候群は一定時間の経過で非可逆性(元に戻らない状態)となり、筋肉ががちがちに拘縮し、骨に異常はないにもかかわらず関節の機能障害が起こります。私の経験では併合9級が認定されました。

近位端骨折の場合は膝関節に、遠位端骨折の場合は足関節に機能障害が予想されます。難治性で骨癒合が得られにくく、偽関節となる可能性もあります。ただし偽関節となっても、偽関節として後遺障害が認定されるのは、骨癒合が全く得られていない場合です。骨癒合がある程度得られているのであれば、偽関節としての後遺障害認定はありません。

偽関節を残すのかどうか?それは、骨折の仕方で可能性がかわります。斜骨折であれば骨折面が大きいため、比較的骨癒合がなされやすいのですが、横骨折であれば偽関節や遷延治癒になりやすいのです。交通事故の場合は・・・残念ながら横骨折のケースが多く、結果的に難治性で治療期間が長くなる傾向にあります。

先週の肩シリーズの続きです。

腱板損傷を疑う鑑別ポイントと、いざ立証をする場合に必要な確定診断について、今回を含めて残り三回で書きたいと思います。

鑑別ポイントについて書く前に、今日は最も誤診されやすい肩関節周囲炎との違いについて、特にピックアップして書きます。肩関節周囲炎とは、いわゆる五十肩のことです。発症する症状が似ていることから、50代以上であれば肩関節周囲炎と診断されやすくなります。

また、肩関節周囲炎である上に事故で腱板損傷となり、診断は肩関節周囲炎のまま、という状態は非常に危険です。この場合は一刻も早く腱板損傷を立証しなければなりません。肩の痛みの訴えは事故前から(肩関節周囲炎のため)ありますので、事故後の肩の痛みの訴えが事故との因果関係を否定されるからです。この場合は、立証のためのできるかぎり新鮮な所見を得る必要があります。

さて、

腱板損傷と肩関節周囲炎との特徴の比較についてです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腱板損傷　　　　　　　　　　　　　肩関節周囲炎

　　　　　　　　　　　　　外傷⇒　　　　　　　　　　　　　　±　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－

　　　　　　　　　　　　　症状⇒　　　　　　　　　　　　運動痛・夜間痛　　　　　　　　　運動痛・夜間痛

　　　　　　　　　　　　　軋轢音　　　　　　　　　　　　　　＋　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－

　　　　　　　　　drop arm sign                           　＋　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－

　　　　　subacromial effusion sign                    ＋　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－

以上、表でまとめてみました。

まず、症状についてはいずれも運動痛、夜間痛であり、非常に似通っています。

そして最も大きなポイントが、肩関節周囲炎は外傷によるものではない、という点です。腱板損傷は外傷性のものとそうでないものがありますが、肩関節周囲炎は外傷性のものはありません。この時点で、腱板損傷であるにもかかわらず肩関節周囲炎と診断されていると、いかに大変なことか、絶望的な状況かがおわかりいただけるかと思います。

要は、事故との関係がない傷病として診断されていることを意味しています。よって、肩関節周囲炎では後遺障害の認定もあり得ません。希に、外傷性肩関節周囲炎?という謎の診断名を見かけることがあります。そんな診断名を見かけたら、すぐにご相談ください。

次に、軋轢音です。この軋轢音は、腱板の断裂部分が烏口肩峰アーチと擦れることによって発生します。肩関節周囲炎にはない症状ですので、有力な所見です。

drop arm sign、subacromial effusion sign についても、腱板損傷を立証するうえで非常に有益な立証材料となります。肩関節周囲炎には見られない症状です。subacromial effusiom signがあれば、ほぼ間違いなく腱板断裂といって差支えないくらい強力な症状です。

具体的な内容については、次回の鑑別ポイントについて、で書きます。

明日は終日病院同行で時間がとれず、明後日金曜日は午前は行政書士仲間との勉強会、そして午後からは土日の東京での弁護士との合同研修会に向けて準備しなければなりません。ですので、今週の業務日誌は今日で終了いたします。

来週月曜日から再開します!

昨日の続きです。

○偽関節

遷延治癒のうち、完全骨折でまったく骨癒合が得られない場合を言います。偽関節となると、骨折箇所がまるで関節があるかのような可動性を示します。

起こりやすい傷病・・・前腕骨骨幹部骨折、鎖骨骨折、船状骨骨折など

　　船状骨骨折画像

○骨壊死

骨折により血行が遮断され、その骨片が壊死を起こす状態です。偽関節や慢性炎症を引き起こすことも多く、部位によっては非常に重篤な状態に陥ります。

起こりやすい傷病・・・大腿骨骨頭骨折、大腿骨頸部骨折、脛骨顆部骨折など

　大腿骨頸部骨折画像

後遺症が後遺障害(損害賠償の対象となる後遺症)として認定されるためには、関節機能の喪失を立証しなければなりませんが、その前提となる後遺症は、昨日と今日書かせていただいたこれらのような状態をいいます。

骨折、といっても、非常に奥が深いです。私もまだまだ勉強を重ねていかなければなりません。

今日から先週の肩シリーズの続きを書かせていただこうと考えておりましたが、肩は水曜日から書きます。

今日と明日は、この前相談者様とお話したことに関連して、骨折と後遺症について簡単にまとめてみました。

ちなみに相談者との話の内容とは、複雑骨折についてです。複雑骨折とは、折れ方が非常に複雑で粉砕骨折のようなイメージをお持ちかもしれません。ですが、複雑骨折とは『開放骨折』のことです。開放骨折とは、骨折した骨が皮膚を突き破った状態をいいます。皮膚を突き破ると、感染症の心配が出てくるためにただちに処置をしなくてはなりません。そのため治療が複雑化するため、そこから複雑骨折という名前が誕生したと考えられています。

粉砕骨折であっても、皮膚内に収まっていれば単純骨折です。ですので、複雑骨折と単純骨折、どちらが重篤であるかは一概には判断することができません。

さて・・・

本題です。骨折と後遺症について、状態の種類とそれになりやすい傷病名をご紹介いたします。

○変形治癒

固定が不十分で骨がずれてしまった場合や、整復がしっかりとなされなかった場合に、骨が曲がった状態で癒合したものをいいます。変形治癒は神経、筋、腱を圧迫することがあり、それによって神経症状(痺れ)や正常機能の喪失を引き起こすこともあります。

起こりやすい傷病・・・鎖骨骨折、上腕骨外顆骨折、指骨骨折など

　上腕骨外顆骨折画像

○過剰仮骨残存

仮骨(骨折した骨を接合する仮の骨)が過剰に出現することにより、関節機能に障害が発現したり、慢性痛が残存するもの。

起こりやすい傷病・・・膝蓋骨粉砕骨折、肘頭粉砕骨折、鎖骨骨折など

　膝蓋骨骨折画像

○遷延治癒

骨折部分の癒合が一般的な骨折治癒日数を経過しても癒合がなされない状態。剥離骨折、裂離骨折、または骨折によって血行が遮断されている場合に起こります。

起こりやすい傷病・・・大腿骨頸部骨折、脛骨骨折、船状骨骨折など

　脛骨骨折画像

明日に続きます。